"せきつい"ブログ

脊椎専門の脳神経外科医のブログです。脊椎手術や学術に関する私見、患者さんとの会話、助言など、記録にしています。

椎弓形成術後の後弯変形

先日、頚椎症性脊髄症で椎弓形成術を行った患者で、術後に首下がりになった症例を経験しましたが、頚椎椎弓形成術の術後の後弯変形に関して、興味深い論文がありました(Fujishiro T et al.Significance of flexion range of motion as a risk factor for kyphotic change after cervical laminoplasty. J Clin Neurosci. 2020)。

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大阪医大の整形外科の論文です。この論文は、頸椎後縦靭帯骨化症を除いており、ほぼ頚椎症性脊髄症を対象にしています(99例中、97例がCSMで2例がCDH)。手術手技としては、両開き椎弓形成術で、C3椎弓は切除にしています。したがって、C2に付着するsemispinalisは基本的には温存されます。

99例を対象に、解析した結果、術後にC2-C7角の損失が>10°であった症例を後彎変形群(CLL group)とすると、7例で、後彎変形を生じたとのことです(JOAは改善あります)。

この論文は、fROM(neutralのときと、flexionしたときのC2-C7角の差)と、eROM(neutralのときと、extensionしたときのC2-C7角の差)、cSVA(C2-C7 SVA)、C7 slopeなどを測定して、リスク因子を検討しています。

その結果、fROM(neutralのときと、flexionしたときのC2-C7角の差)が、術後の後彎変形のリスク因子であった、とのことです(P<0.001)。そして、37°がカットオフ値になるとのことです。その他のパラメーターでは、有意差はつきませんでした。

結論としては、fROMが40°以上では、術後の後彎変形が懸念されるために、固定などの併用を検討した方がよいとのことです。屈筋群が優位なので、後方除圧で後弯するということでしょうか。症例数は十分ですが、cSVA(C2-C7 SVA)やC7 slopeで有意差はなく、前屈が良くできる症例には注意が必要、ということでしたが、OPLLはまた別なのでしょうか。術後の後弯変形は避けたい合併症であり、非常に興味深い論文でした。

腰椎分離症について

先日、腰椎分離症の中学生の診察をしました。主訴は腰痛で、Xpを取ると、分離が疑われたので、CT検査したところ、片側の腰椎分離症でした。

分離症は、腰椎の進展、回旋が繰り返されることによる疲労骨折です。

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腰椎分離症に関して、徳島大学の西良先生が解説をしているサイトがあります。

【医師出演】腰椎分離症とは ー スポーツに打ち込む10代に向けて | Doctorbook

スポーツ医学では、常識なのかもしれませんが、普段、高齢者ばかりみている医師には、腰椎分離症に関する知識は不十分であることがあります。私もそうでした…

忘れないように、西良先生の解説論文をまとめます(腰椎分離症(jst.go.jp))。

分離症は、3期に分かれます。

・初期:明確な骨折線はないことがあり、MRIでの信号変化がみられる

・進行期:完全骨折だが、骨癒合が期待できる時期

終末期:偽関節で骨癒合が期待できない。

初期の腰椎分離症(Xp上で診断できない)を見逃さないために、"2週間続く腰痛の小中高生はMRIを撮影する必要"があります。

初期では、MRIで、pedicleがT1 low、T2 high、STIR highの信号変化がみられます。特にSTIRあるいはT2脂肪抑制は鋭敏とのことです。

初期であれば、コルセットを3か月、安静にてほぼ完治するようです(癒合率94%)。

また、腰痛に関しては、初期から進行期では、疲労骨折由来の疼痛で、棘突起の圧痛がみられます。また、骨折による出血や炎症が神経根周囲に波及することで、神経根性疼痛が出ることがあります。

終末期には、偽関節となり、滑膜炎を生じて疼痛が生じます。したがって、初期と進行期、終末期は疼痛の機序が異なる、ようです。

装具ですが、初期、進行期であれば、進展と回旋を制御できる体幹硬性コルセットが適応です。

分離症治癒後に、再度、競技に戻る際、分離症の再発を予防するため、ハムストリングの柔軟性の獲得が必要で、そのためのストレッチとして、ジャックナイフ・ストレッチが提案されています。

すべり、に関しては、発育期に椎体成長軟骨板が解離することによって生じるようです。椎体骨年齢が若いほど、すべる可能性が高くなるようです。

椎孔周囲スクリュー(paravertebral foramen screw: PVFS)

先日、Webinar("Web"と"Seminar" を合わせた言葉)で筑波大学の國府田先生が、頚椎後方固定術の基本について話をされていたので、それを聴講しました。

色々な解説があったのですが、その中で、PVFS(paravertebral foramen screw)について話がありました。私自身は、PVFSを入れた経験がないので文献をみてみました。千葉大学の牧先生らのJNS論文の他に、臨床雑誌整形外科2018にも解説が出ていました(Maki S, et al. Paravertebral foramen screw fixation for posterior cervical spine fusion: biomechanical study and description of a novel technique. J Neurosurg Spine. 2017)。

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講演では、LMS(lateral mass screw)が3.5mm径で14mm前後の刺入で、固定性を得るのに対して、PVFS10か12mm程度の長さになるので、3.5mmでは固定力が不十分で、4.5mmを使用するとのことです。また、PVFSは、外側塊が壊れてしまったなどで、LMS刺入がうまくいかなかったときに、サルベージとしても使えるとのことでした。

PVFSの刺入点は、PS(pedicle screw)と同じ高さで、内外側はLMSと同様とのことです。したがって、内外側位置がLMSとPVFSで同じのため、ロッドの連結も問題がないようです。

論文では、固定性に関しては、PS>PVFS>LMSとあります。PVFSで固定性がよいのは、PVFSの先端は、骨密度の高い椎弓根入口部をとらえているため、と考察されています。LMSがカットアウトしたときのみならず、最初からPVFSを選択するということでも良いのかもしれません。

 

MRI所見でBKPの適応を考える

骨粗鬆症をベースにした胸腰椎圧迫骨折は、今後も増えていく疾患と思われ、それに対する外科的治療として、バルーン椎体形成術(BKP:Balloon kyphoplasty)があります。

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その適応に関しては、色々と議論はあるものの、個人的には、保存加療で疼痛が改善しない偽関節、と考えてはいます。

ただ、保存的加療による廃用や血栓、肺炎などの合併症リスクの問題、椎体圧壊に伴う後彎変形の問題などがあり、早期のBKPを推奨する報告もあります。

その一つが2019年の大阪市大からの論文です(Hoshino M et al. Balloon Kyphoplasty Versus Conservative Treatment for Acute Osteoporotic Vertebral Fractures With Poor Prognostic Factors: Propensity Score Matched Analysis Using Data From Two Prospective Multicenter Studies. Spine. 2019)。

この論文は、MRIのT2画像で、high-intensity(fluid貯留しているような症例、つまりは偽関節と同義)diffuise low-intensity(椎体の線維化?)の症例では、保存加療で改善が乏しいのでBKPを推奨する、というものです。

比較的新しい骨折であれば、STIRや脂肪抑制はhighになり、T1ではlow intensityになります。T2所見はさほど気にしていませんでした。しかし、この論文を読んでから、T2画像も確認するようになり、diffuise low-intensityの症例では、BKPも検討するようにしております。当たり前ですが、あくまで因子のひとつで、自験例でも、diffuise low-intensityの症例が必ずしも保存加療が無効なわけではなく、改善する症例もあります。

コルセットや鎮痛薬で疼痛自制内になる症例には、手術はしておりません。

高齢者が多いので、どこまで治療するかは、既往や生命予後なども考える必要がある疾患だと思います。

周術期の抗血小板薬は中止するか?

高齢化に伴い、抗血小板薬内服症例の手術が増えています。

周術期に抗血小板薬を継続したままにするか、一旦、休薬するかどうかは、各施設や医師によって対応が違うように思います。

・抗血小板薬を休薬すれば、血管系イベント発症のリスクが上がる。

・抗血小板薬を継続すれば、周術期の出血リスクが上がる。

どちらのリスクをとるか、ということですが、術式にもよるとは思いますが、印象としては、最近は抗血小板薬を中止しないで手術を行っているケースも多いように見受けられます。

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2020年のSpineの論文ですが、MIS(MED,MEL,MIS-TLIF)による腰椎手術において、retrospectiveに解析したところ、周術期に抗血小板薬を継続した群(240例)で、入院期間の延長がみられたものの(2.5±0.67 vs 1.59±0.76、P<0.05)、出血量や手術時間、出血合併症は増えなかった、という報告がありました(Kulkarni AG et al. The Practice of Continuation of Anti-platelet Therapy During the Perioperative Period in Lumbar Minimally Invasive Spine Surgery (MISS): How Different Is the Morbidity in This Scenario? Spine (Phila Pa 1976). 2020)。

この論文は、1000例を超える手術で、SSIも硬膜外出血もないというかなり手術成績が良いものです。低侵襲(MED,MEL,MIS-TLIF)が周術期合併症を減らすということでしょうか。

少なくとも低侵襲手術であれば、抗血小板薬内服の継続は、思っているほど、出血合併症を増やさないのかもしれません。

当院では、周術期の抗血小板薬の内服に関しては、あらかじめ、中止の可否を当該科に相談した上で、必要であれば、抗血小板薬内服のまま手術を行っております。

また、緊急手術で、抗血小板薬内服のまま手術ということもありますが、確かに、幸いに、今までのところ、それで大きな問題になった症例はありません。ただ、出血合併症で痛い目に合えば、出来るだけ中止したい、と思うようになるような気がします…

肩甲上腕反射(scapulohumeral reflex)による神経学的診断

先日、環軸椎亜脱臼によるC2歯突起偽腫瘍に、頚椎症性脊髄症を合併した症例を経験しましたが、画像上、C1およびC3/4レベルでの脊髄の圧迫があり、どちらが主たる問題か、診断する必要がありました。

このようなときに、有用かもしれないのが、肩甲上腕反射(Scapulohumeral reflex)です。常識なのかもしれませんが、最近まで私はその所見を知りませんでした(聞いたことはあったと思いますが、その必要性を認識できていませんでした…)。

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肩甲上腕反射は、頚椎症性脊髄症のガイドラインでも記載があります。清水先生の論文は、C4より上位のblind zoneにおける上位頚髄病変の診断指標を提示した貴重な論文です(Shimizu T, Shimada H, Shirakura K. Scapulohumeral reflex (Shimizu). Its clinical significance and testing maneuver. Spine (Phila Pa 1976). 1993 18(15):2182-90.)。

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肩甲上腕反射は、座位の患者で、肩峰あるいは肩甲棘を下方へ叩いたときに、肩甲骨の挙上あるいは上腕の外転を認めたときに、陽性になります。通常は、この運動は誘発されないので、病的反射の範疇となるでしょうか。

Scapulohumeral Reflex―その臨床的意義と検査手技の実際 (臨床整形外科 27巻4号) | 医書.jp (isho.jp)

上腕二頭筋(Biceps)反射はC5髄節ですが、肩甲上腕反射(scapulohumeral reflex)はそれよりも上位に髄節があり、考察では、C1後弓からC3/4 diskのレベルと想定されています。

一般的な神経学の教科書には、記載があったりなかったりしますが、脊椎脊髄ハンドブック 第3版 には記載がありました。初版には記載がないです。

交通事故サポートセンターというホームページにも、他のDTRと同列に記載がありました。

脊髄損傷と確認の検査がわかる。等級認定に必要なこと|交通事故SC (shared-server.net)

今後、この所見は積極的に確認しようと思います。

 

O-C固定(後頭骨-頚椎固定)と嚥下障害

先日、O-C(後頭骨-頚椎)固定が必要と思われる症例があり、嚥下障害リスクを検討するために、以前、学会で聴講したSwallowing line(S-line)の論文を確認してみました。(Kaneyama S et al. The Prediction and Prevention of Dysphagia After Occipitospinal Fusion by Use of the S-line (Swallowing Line). Spine (Phila Pa 1976). 2017)

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脊髄外科にも2019年に総説が載っていました。

後頭骨頚椎固定術後嚥下障害の病態と予防 (jst.go.jp)

McGregor line(硬口蓋と後頭骨を結んだ線)前弓中心と頚椎前弯の頂点を結んだ線で成す角度(Pharyngeal inlet angle(PIA))を検討したところ、90°以上あれば、術後、嚥下障害は出なかった、ということです。

そこで、McGregor lineと90°となるように前弓中心を通る線を、Swallowing line(S-line)とすると、頚椎前弯の頂点の位置が、S-lineよりも右側に来るように(S-line(+))、固定を行えばよい、と提案しています。

O-C固定の嚥下障害に関しては、O-C2角が術前後で変化がないようにする、といった記載が多くありますが、このS-lineはより簡便な方法です。

そして、手術の際には、頭部固定時、3点ピン固定した頭部を、長軸に牽引した上で、頭蓋を後屈させると、比較的容易にS-line(+)が得られるとあります。

それだけでいいのか、とは思いますが、嚥下造影検査からは食道の通過障害が、頚椎前弯が最も突出した部位で生じていることからも、このS-lineの有用性を示しているとあります。

PIAを90°以下にすると、嚥下障害のリスクが高くなるため、90°以上が推奨されるという報告は、別の著者で、最近の論文にも記載がありました(Wang LN et al. Predictive ability of pharyngeal inlet angle for the occurrence of postoperative dysphagia after occipitocervical fusion. BMC Musculoskelet Disord. 2021)。